表现为下肢深静脉血栓的盆腔恶性肿瘤2例报告并
表现为下肢深静脉血栓的盆腔恶性肿瘤2例报告并文献复习
——第五届中国肿瘤学术大会暨第七届海峡两岸肿瘤学术会议、国际肿瘤细胞与基因治疗学会会议、第二届中日肿瘤介入治疗学术会议(2008.9.19)
作者:李鼎锋 范海涛 刘蜀彬 王磊 崔秋 张平 周举 刘铖 姜维浩 曹云岑
来源:(中国人民解放军军事医学科学院附属医院解放军307医院骨科,北京,100071)
摘要/目的提高对盆腔恶性肿瘤最初表现为下深静脉血栓的认识(DVTs)。方法 报告2例盆腔恶性肿瘤开始误诊为下肢深静脉血栓的病例,结合文献就其误诊的原因及诊断、治疗进行分析。结果 1例为粘液性脂肪肉瘤,1例为中分化腺癌,均误诊为深静脉血栓。经股动脉插管皮下埋置式化疗泵行动脉介入化疗3疗程后手术切除,患者已随访3-7月未见复发和转移。结论 盆腔恶性肿瘤最初可表现或误诊为深静脉血栓,对此我们怀疑深静脉血栓时应警惕是否有恶性肿瘤存在。皮下埋置式化疗泵行动脉介入化疗治疗盆腔恶性肿瘤是一种较好的方法。
关键词 盆腔恶性肿瘤,深静脉血栓,误诊,介入动脉化疗
[Abstract] Purpose To bring attention to our observation that soft tissue sarcomas of pelvic cavity may present initially as deep venous thromboses (DVTs). Method 2case of sarcomas of pelvic cavity present initially as deep venous thromboses (DVTs) was reported. Results One case was blenno-liposarcoma ;one case was moderately adenocarcinoma. Both of them were misdiagnosed as DVT. Patients underwent successful resection after that Intra-arterial Chemotherapy by Subcutaneous Implantable Delivery System was given to them for 3 course of treatment. Patients , follow-up for 3-7 month,had no local recurrence and distant metastases.Conclusion Soft tissue sarcomas can initially present as, or even be misdiagnosed as, DVT. It is important that physicians be vigilante for associated tumors when evaluating for suspected DVT. Intra-arterial Chemotherapy by Subcutaneous Implantable Delivery System is a effective therapy method for soft tissue sarcomas of pelvic cavity.
[Key word] soft tissue sarcomas of pelvic cavity; deep venous thromboses (DVTs);misdiagnosed ;Intra-arterial Chemotherapy
下肢深静脉血栓形成是临床常见病,此类患者来诊后,医生的注意力放在了治疗上,而对其病因通常深究不够,从而可能漏诊一些重要疾患,恶性肿瘤就是其中之一。2006年10月~2007年4月,我院收治2例下肢深静脉血栓形成并确诊为恶性肿瘤的患者,对其临床资料回顾分析报告如下。
1 、病例报告
例1 女,38岁,无明显诱因出现左髂部疼痛,同时伴有左下肢渐进性肿胀和疼痛。于外院行彩超检查示左下肢深静脉血栓,给予溶栓、抗凝治疗,患者左下肢肿胀减轻但左髂部疼痛依旧,两周后继续给予溶栓治疗2周。患者疼痛症状无减轻反而进行性加重, 夜间痛较明显,自服曲马多效果不明显, 2月后入我院。查体:左下肢跛行,行走时左手扶左臀部。左侧髂窝深部可触及一大小约9×6×5cm3肿物,肿物质中,压痛明显, 左臀部沿坐骨神经走行区压痛明显,左下肢外侧及左足背感觉减退, 左髋部屈曲、外展受限明显。 左膝上15cm处周径45cm,右侧42cm。B超提示:左髂血管下段至腹股沟上方,向后至盆腔深方见一巨大低回声实性占位,大小8.6×5.6×5.75cm3,边界欠清,形态欠规则,内部回声欠均,CDV示可见丰富的血流信号。CT提示:左侧髂腰肌区可见一不规则软组织肿块影,质不均,其大小为9.8×6.5×6.25cm3。肿物中区有不明显强化区,肿物包绕左侧髂外动、静脉关系。入院后行左股动脉至左髂动脉插管化疗泵埋置术、肿物活检术。 化疗方案为顺铂 60mg d1-2,30mg d3 ,表阿霉素40mg,d1-2, 30mg ,d3动脉泵入,共三次。病理报告:恶性肿瘤(上皮来源),类型考虑为中分化癌,免疫组化结果如下:CA125弱(+),CK7(-),CK17(+),提示为中分化鳞状细胞癌。患者全身检查未发现原发灶。化疗后患者疼痛减轻,肿胀消退,左膝上15cm处周径42cm,肿瘤明显缩小,大小约4.4×3.3×3.85cm3,(图a1-2)内部回声欠均,CDV示未见明确血流信号。在全麻下行肿瘤切除术。
例2 女,52岁, 因右大腿上段疼痛肿胀,在外院查B超考虑右下肢深静脉血栓,给予溶栓、抗凝、血管支架等治疗,肿胀无明显缓解。2月后来我院就诊,查体:右侧髂窝、右大腿上段可触及一肿物,大小约20×12×6 cm3,活动度差,边界不清,皮温增高,皮肤发红,压痛(+),双侧股骨粗隆下5cm大腿周长右70cm、左50cm。检查B超:下肢静脉血栓可能性大,盆腔内肿物,与血管关系密切。 在我院行左股动脉化疗泵埋置、右侧盆腔肿物活检术,B超引导下穿刺活检病理报告为粘液性脂肪肉瘤。全身检查未发现远处转移。 化疗方案为顺铂 60mg d1-3、吡柔比星40mg d1-2 30mg d3, 亚砷酸10ml d3-5,动脉化疗,共三次。化疗后右侧髂窝、右大腿上段 肿物,大小约15cm×8×3 cm3,活动度可,边界不清, 股骨粗隆下5cm大腿周长右60cm。(图b-12)在全麻下行右髂窝、右大腿上段肿物切除术。
两患者目前随访3-7个月,术后继续给予动脉介入化疗,未发现复发和远处转移。
讨论
血栓性疾病是恶性肿瘤患者常见的并发症。文献报道[1 ,2] ,在恶性肿瘤人群中,血栓性疾病的发病率为10 %~15 % ,尸体检验报告为50 %的发现率。大约1 %~15 %的血栓形成先于肿瘤的发现。另外在确诊的恶性肿瘤患者中,大约60 %的患者其血液处于高凝状态[1 ] 。恶性肿瘤患者发生血管栓原因的原因有多种,其主要的机制有: ①肿瘤生长对局部静脉血管产生的机械性压迫,导致血流缓慢和淤积,静脉淤血、缺氧使得血管内皮细胞受损以及局部组织结构的损伤; ②血液内凝血因子如:血小板、血浆纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ增加,抗凝血因子(AT - Ⅲ) 水平下降; ③肿瘤本身对周围组织器官血管的直接破坏和肿瘤生长、坏死过程中释放的凝血因子不断增加; ④肿瘤细胞可以直接激活血小板、单核巨噬细胞等产生前凝血物质(谷胱胺酸、蛋白激酶) ; ⑤肿瘤患者血液中纤溶系统纤溶酶原激活物特异性抑制物PAI 水平增高[3 ] 。⑥手术、化疗、放疗导致血管内皮损伤、肿瘤坏死释放大量凝血因子; ⑦体质下降、长期卧床、血容量不足、脱水、电解质紊乱、高血压、糖尿病、
心房纤颤等均可诱发或导致血栓性疾病。本文报道2例考虑盆腔肿瘤对髂静脉的直接压迫和浸润和恶性肿瘤细胞通过组织因子直接刺激凝血酶原形成高凝状态为形成深静脉血栓的主要原因。
软组织恶性肿瘤是一种高度恶性肿瘤疾病,具有局部增长和远处转移的特性。根据肿瘤的大小和位置,完全切除并非一件易事。而且,很多恶性肿瘤切除后的再复发率很高。基于以上原因,对于恶性肿瘤来说,快速诊断和合适的治疗是减小死亡率必不可少的。文献报道[ 4],在19例同时患有软组织恶性肿瘤和DVT的患者中有6例是先诊断DVT,而后又发现软组织恶性肿瘤。在诊断时间上延误了1天至12个月,平均3.6个月。 病理类型上是多种多样,有恶性纤维组织细胞瘤、高分化血管肉瘤、肾上腺外嗜铬细胞瘤、淋巴瘤等。肿瘤位置以盆腔和大腿较多。肿瘤大小均>5cm。患者中位年龄49岁,本文报道的2例在诊断时间上延误了2个多月。肿瘤位于髂窝,一例是中分化鳞状细胞癌,一例是粘液性脂肪肉瘤。与文献报道相似。提示下肢深静脉血栓形成可能是恶性肿瘤的首发症状,也就是说,深静脉血栓形成可作为恶性肿瘤的预兆。因此,对于患下肢深静脉血栓的患者,除明确血栓的诊断外,还应警惕隐匿性癌的存在,故应系统地询问病史,特别是对那些血栓形成原因不明确、年龄中等且血栓病情反复的患者,要进行详细的体格检查及常规的化验、X线胸片检查,再据此决定是否行进一步的B超、CT、MR I等检查 。
在治疗上我们采用先化疗再手术的治疗方案,为了使肿瘤周围持续有较高的血药浓度我们采用皮下埋植式动脉插管给予化疗药。 化疗药物的浓度与其疗效在一定范围内是有明显量效关系比的,化疗药物浓度每提高1倍,其疗效可提高约10倍[5]。采用的皮下埋植式动脉化疗较以前的化疗方法的优势在于:1)肿瘤局部药物浓度显著提高,大剂量化疗可形成局部超高浓度,可通过物理扩散作用直接进入肿瘤细胞内达到有效浓度;2)采用动脉给药,避免了静脉给药时药物经肝脏的降解去活性化作用,高浓度的化疗药直接以分子原形对肿瘤细胞发挥作用;3)局部动脉化疗,毒副作用低于同等剂量全身给药,可缩短疗程间隔时间;4)皮下埋植式动脉化疗持续给药,有利于保持肿瘤供血区域有效药物高浓度时限;5)皮下埋植式动脉化疗装置可建立永久性局部动脉灌注化疗通道,可术前、术后多次介入化疗,简便易行,减轻患者痛苦,节省费用。 本文报道2例患者在化疗后肿瘤明显缩小约80%,边界清楚,血供减少,为手术完整切除肿瘤提供可能。
参考文献
1.陈曦,欧阳学农. 癌症合并血栓形成的研究概况[J ] . 国外医学肿瘤学分册,1997 ,24 (2) :108
2.郭农建,俞民,李同义. 肿瘤的凝血异常[J ] . 国外医学肿瘤学分册,1993 ,16 (1) :4
3.顾毅. 肿瘤与静脉血栓形成的关系研究进展[J ] . 中国癌症杂志,2002 ,12 (1) :85
4.Matthew Benns MD, Michael Dalsing MD, Alan Sawchuck MD. Soft tissue sarcomas may present with deep vein thrombosis. Journal of Vascular Surgery Volume 43, Issue 4,April 2006 ,Pages 788-793.
5.李鼎锋,吕宁. 皮下埋植式动脉化疗合并应用咖啡因治疗骨及软组织肉瘤:附18例报告.中国肿瘤临床,1996,23:21-23.